В поликлинических условиях показанием к применению общего наркоза может послужить плохая психическая или эмоциональная устойчивость, а также идиосинкразия к анестетикам. Однако общую анестезию не применяют к пациентам, которые в настоящий момент болеют пневмонией, у которых катар верхних дыхательных путей, затрудненное дыхание носом, имеются острые заболевания печени или декомпенсированный диабет. Нельзя применять ее и в тех случаях, когда операция такого объема не может быть эффективно проведена в амбулаторных условиях, либо же состояние пациента не допускает ее проведение в таких условиях.
Международная классификация анестезиологического риска, который возникает при приеме больных в стоматологии амбулаторно, включает пять степеней.
Первая степень предполагает, что пациент полностью здоров и не имеет заболеваний соматического характера.
Вторая степень включает практически здоровых пациентов, которые находятся под воздействием следующих усугубляющих факторов:
- Повышенная тревожность,
- Употребление алкогольных напитков,
- Табакокурение,
- Прием наркотиков.
- Третья степень относится к пациентам, у которых имеются соматические заболевания в компенсационной стадии.
- Под четвертую степень риска подпадают пациенты с соматическими заболеваниями в декомпенсационной стадии.
- И, наконец, к пятой степени риска можно отнести тех пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии на стационарном лечении и нуждаются в срочном стоматологическом вмешательстве.
Больные, относящиеся к первым двум группам, могут лечиться амбулаторно с использованием общей и местной анестезии. К третьей группе пациентов это можно отнесли лишь условно, потому что больные в состоянии повышенной психологической нагрузки могут быстро перейти в четвертую группу. Следовательно, оказывать им стоматологическую помощь в условиях поликлиники можно только в виде исключения. Чаще всего их лечение проводится в однодневном стационаре или в отделении специализированного стационара.
Перед приемом комбинированной анестезии нужно удостовериться в том, что процедура осуществляется натощак или через 5-6 часов после приема пищи. У пациента должен быть пустой мочевой пузырь, а в ротовой полости не должно быть протезов. Предварительно у больного измеряют давление, пульс, должны быть проведены дыхательные пробы. Подготовительный процесс включает прием малых доз транквилизаторов за день то процедуры.
Во время проведения комбинированной анестезии должны соблюдаться следующие условия:
- Участие медицинского персонала высокой квалификации,
- Мониторинг и контроль самочувствия больного во время пребывания его под наркозом,
- Необходимое оборудование для постепенного ввода лекарства,
- Наркозно-дыхательный аппарат,
- Кислород,
- Набор для неотложной помощи,
- Дефибриллятор.
Главными критериями для выбора анестетиков в поликлинических условиях являются быстрое действие и скорое пробуждение пациента после окончания наркоза. Данным требованиям отвечает такое распространенное средство как закись азота с кислородом. Но оно не расслабляет жевательные мышцы так, как это нужно, поэтому дополнительно используют фторотан. К тому же в виде ингаляции могут применяться такие средства, как трихлорэтилен и метоксифлуран. К неингаляционным средствам анестезии относят кетамин, пентазоцин, диазепам, фентанил, дроперидол и комбинации этих препаратов.
Для того чтобы сделать ингаляционный наркоз в амбулаторных условиях применяют аппараты для дачи наркоза следующих марок – УНАН-2, НАРКОН-2, АВТОНАРКОН-С1 и ПОЛИНАРКОН.
Наркоз при помощи смеси закиси азота с кислородом применяют при коротких вмешательствах. Обусловлено это тем, что пациент, вдыхая смесь, засыпает мгновенно, но при отключении маски, тут же просыпается. После того, как маска будет наложена, в нее подают чистый кислород в течение 1-1,5 минуты. Потом подают смесь кислорода и закиси азота, соотношения которых 1:3. Уже через 3-4 минуты врач может начинать оперировать больного. При вдыхании смеси пациент не испытывает неприятных ощущений. Смесь не раздражает слизистые дыхательных путей, не возбуждает, так как в ней нет токсинов, и, чаще всего хорошо переносится больным.
Сегодня в условиях поликлиники все чаще используют газонаркотические смеси с фторотаном. Объясняется это тем, что смесь кислорода и закиси азота не так эффективна, как смеси с фторотаном. Это вещество с сильным наркотическим действием, которое быстро вводит пациента в состояние наркоза и обеспечивает такой же быстрый выход. Фторотан невзрывоопасен, он уменьшает саливацию, улучшает кровообращение в коронарных сосудах и расширяет трахеобронхиальное дерево.
Отличные условия для проведения стоматологической операции могут быть получены с использованием смеси фторотана и закиси азота с кислородом. Для этого их нужно взять в пропорции 1:2. Общий поток газов через ротовую маску до 9 л/мин. При этом количество фторотана регулируют, постепенно увеличивая его долю от 0,5 до 2-2.5% к общему объему. В редких случаях в переходной стадии наркоза может развиться возбуждение. Это больше характерно для людей, страдающих алкоголизмом или сильно развитых физически. Через 2-3 мин после начала подачи газа начальная и переходная стадии наркоза кончаются, и больной теряет сознание. Это начало первой ступени хирургической стадии, что характеризуется релаксацией жевательной мускулатуры. В это время подачу фторотана уменьшают до 0,5-1% по объему, ротовую маску при этом меняют на носовую, вставляют распорку между зубами и производят тампонаду зева при помощи влажных марлевых тампонов. Выдвинутую вперед нижнюю челюсть при этом поддерживают, чтобы не нарушилось дыхание.
Стоматолог может приступать к операции.
Общая продолжительность нахождения пациента под наркозом не должна быть больше полутора часов. После того, как оперативное вмешательство будет прекращено, анестетики больше не вводят, но продолжают подавать кислород до полного прихода пациента в сознание. Когда больной начинает приходить в себя, распорку и тампон вынимают. Потом убирают маску и транспортируют пациента в преднаркозный кабинет с обязательным наблюдением. Через час пациент может удалиться из поликлиники.
Комбинированный вид наркозной смеси кроме фторотана и закиси азота с кислородом включает трилен.
Такая смесь не только быстро вводит в наркоз, но и обезболивает. Этот метод хорошо переносится пациентами и обеспечивает обезболивание в период после операции. Вначале 2 минуты через ротоносовую маску подают кислород, а затем добавляют закись азота в пропорции 1:2 при общем потоке газов 8-9 л/мин. Количество фторотана постепенно доводят до 2.5%, а трилена до 0.5% по объему. На первой ступени хирургической стадии наркоз обеспечивают смесью 1:2 кислорода и закиси азота, 0,5-1% фторотана и 0,3-0,5% по объему трилена. За 1-2 минуты до окончания операции в начале перестают подавать фторотан и трилен, а потом и закись азота. Кислород подают до прихода пациента в сознание.
Альтернативой ингаляционному может стать внутривенный наркоз. Для него не нужно никакой специальной аппаратуры. Больной быстро входит в наркоз и не испытывает возбуждения на начальной стадии. Для такого наркоза используют диприван, кетамин, их смесь с седуксеном и другими препаратами.
Наркоз с кетамином начинают с премедикации. Вводят больному внутривенно 1,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,3-0,5 мл. Время операции зависит от дозы препарата. Если была сделана одна инъекция, то продолжительность анальгезии составляет 5-6 мин, а если две, то время нужно увеличить в два раза. Если кетамин ввели в дозе 2 мг/кг, то время анальгезии должно составлять 7-8 минут. При этом больной просыпается через 1-2 часа, а отпускать его домой в сопровождении родственников можно только через 2 часа.
Все методы внутривенной анестезии с кетамином, имеют следующие преимущества:
- Короткий период действия,
- Ретроградная амнезия.
Однако имеются и недостатки, связанные со свойствами кетамина. Он слабо обезболивает, вызывает галлюцинации, имеет симпатомиметическое действие. Поэтому его лучше использовать совместно с другими препаратами, которые уменьшат его побочные действия.
В последнее время анестезиологи используют внутривенное обезболивающее лекарство пропофол, действие которого легко контролировать и после которого пациент быстро приходит в себя. При комбинировании его с кетамином и фентанилом, больной может дышать самостоятельно и не помнит, как проводилась операция. У него отсутствуют двигательные реакции, а анестезия отходит довольно быстро. Оперативное вмешательство в течение получаса возможна при дозировке пропофола до 400 мг.
Однако нужно учитывать, что пропофол может вызвать гипотонию, уменьшение частоты сердечного ритма и синусную аритмию. По этой причине его применяют с кетамином, который стимулирует симпатическую систему, либо с фентанилом, который отлично обезболивает, в отличие от пропофола.
При использовании пропофола кровотечение из раны проходит более интенсивно и продолжительно, из-за чего врач вынужден затратить дополнительное время и усилия.
Кроме пропофола в амбулаторных условиях могут быть применены дормикумфлормидал и другие лекарства в комбинации с проводниковой и инфильтрационной местной анестезией.
Отличный результат анальгезии можно получить, используя комбинацию мидазолама и фентанила. Пациент, при этом, медленно засыпает, чем достигается максимальный комфорт. Для индукции обезболивания без премедикации необходимо взять 0,2-0,3 мг/кг, а затем добавить фентанил.